Анкета по диспансеризации (для граждан в возрасте 65 лет и старше)

Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше, на выявление ХНИЗ, факторов риска и их развития (вопросы, отмеченные звездочкой (*) требуют обязательного заполнения)


Укажите свой пол *

Укажите Вашу фамилию, имя и отчество (не обязательно для заполнения)

Укажите дату Вашего рождения (день, месяц, год) *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется злокачественное новообразование? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется повышенный уровень холестерина? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется перенесенный инфаркт миокарда? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется перенесенный инсульт? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хронический бронхит или бронхиальная астма? *

Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке? *

Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? *

Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? *

Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? *

Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня? *

Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? *

Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? *

Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? *

Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? *

Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? *

Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) *

Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка? *

Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы? *

Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400-500 г сырых овощей и фруктов? *

Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю? *

Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более? *

Были ли у Вас случаи падений за последний год? *

Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения? *

Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха? *

Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время? *

Страдаете ли Вы недержанием мочи? *

Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет? *

Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? *

Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)? *

Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю? *

Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру) *