Анкета по диспансеризации (для граждан в возрасте младше 65 лет)

Анкета для граждан в возрасте младше 65 лет, на выявление ХНИЗ, факторов риска и их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (вопросы, отмеченные звездочкой (*) требуют обязательного заполнения)


Укажите свой пол

Укажите Вашу фамилию, имя и отчество (не обязательно для заполнения)

Укажите дату Вашего рождения (день, месяц, год) *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление) *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез (легких или иных локализаций)? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хроническое заболевание почек? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется злокачественное новообразование? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенный уровень холестерина? *

Был ли у Вас инфаркт миокарда? *

Был ли у Вас инсульт? *

Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)? *

Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования? *

Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке? *

Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? *

Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? *

Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? *

Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? *

Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? *

Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? *

Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? *

Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? *

Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? *

Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? *

Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? *

Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) *

Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? *

Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400-500 г сырых овощей и фруктов? *

Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? *

Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача? *

Как часто Вы употребляете алкогольные напитки? *

Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру)